Gesundheit heute

Bauchspeicheldrüsenentzündung, akute

Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (akute Pankreatitis): Plötzlich auftretende, nicht durch eine Infektion bedingte Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Häufigste Ursachen sind der Alkoholmissbrauch und in der Mündung des Bauchspeicheldrüsengangs eingeklemmte Gallensteine. Betroffen sind vor allem Menschen im Alter von 30–50 Jahren. Je nach Schweregrad verläuft die Krankheit in 1–15 % der Fälle tödlich. Wichtig sind die möglichst rasche Behandlung und Überwachung in der Klinik.

Symptome und Leitbeschwerden

Plötzlich auftretende heftige, langanhaltende Schmerzen im Oberbauch, oft gürtelförmig um den Bauch, aber auch in andere Richtungen ausstrahlend
Übelkeit und Erbrechen
Schweres Krankheitsgefühl
Häufig Fieber
Blutdruckabfall, in schweren Fällen Schock mit Herzrasen, Kaltschweißigkeit und Angst bis hin zum Kreislaufversagen
Gelegentlich Gelbfärbung der Haut bei Einklemmung eines Gallensteins.

Wann zum Arzt

Sofort den (Not-)Arzt rufen,

wenn obige Beschwerden auftreten!

Die Erkrankung

Auslöser und Risikofaktoren

Auslöser einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung sind am häufigsten ein an der Mündung des Bauchspeicheldrüsengang eingeklemmter Gallenstein (45 %), wodurch die verdauenden Darmsäfte und Galle in den Gang der Bauchspeicheldrüse gelangen sowie Alkoholmissbrauch (35 %). In 15 % der Fälle lässt sich keine Ursache finden, die übrigen 5 % verteilen sich auf

die Folgen einer Medikamenteneinnahme (z. B. Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Östrogene, Kortison, Antibiotika, Azathioprin)
Bauchverletzungen
Verletzungen der Bauchspeicheldrüse durch ärztliche Eingriffe, z. B. bei einer ERCP (eine endoskopische Untersuchung der Gallengänge und des Bauchspeicheldrüsenganges)
Fettstoffwechselstörungen (Hypertriglyzeridämie)
stark erhöhte Kalziumspiegel, z. B. bei einer Nebenschilddrüsen-Überfunktion.

Formen, Verlauf und Komplikationen

Bei der häufigsten Form, der leichten akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung (interstitiell-ödematöse Pankreatitis), führen die oben genannten Auslöser zu Entzündungsreaktionen und einer erhöhten Durchlässigkeit der Bauchspeicheldrüsengänge. Dadurch gelangt Flüssigkeit in das Gewebe der Bauchspeicheldrüse und sie schwillt an. Zum Absterben von Pankreasgewebe und anderen schweren Komplikationen kommt es bei der leichten Form nicht, sie hat mit einer Sterblichkeit unter 1 % eine gute Prognose.

Die schwere akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (akut nekrotisierende Bauchspeicheldrüsenentzündung) zeichnet sich durch eine regelrechte Selbstverdauung aus, die bis hin zum teilweisen oder kompletten Absterben von Pankreasgewebe mit schwerwiegenden Folgekomplikationen führt.

Bei der Selbstverdauung werden die Drüsenzellen durch den auslösenden Reiz so stark direkt geschädigt, dass massenweise Verdauungsenzyme an Ort und Stelle freigesetzt werden, anstatt an ihren eigentlichen Bestimmungsort, den Darm, zu gelangen. Anders als im Darm, wo die Enzyme Nahrungsbestandteile zersetzen, greifen sie hier das Bauchspeicheldrüsengewebe selbst an und führen zum Absterben von Zellen (Nekrosen). In etwa einem Drittel der Fälle wandern Darmbakterien in das abgestorbene Bauchspeicheldrüsengewebe, es bilden sich sogenannte infizierte Nekrosen.

Gelangen die Verdauungsenzyme über die Grenzen der Bauchspeicheldrüse hinaus in den Bauchraum, richten sie auch dort großen Schaden an. Die Nekrosen dehnen sich aus, Blutgefäße werden angedaut und Blut fließt in die Bauchhöhle oder hinter das Bauchfell. Bis zu einem Drittel des gesamten Bluts kann auf diese Weise dem Kreislauf entzogen werden, Folgen sind Blutdrucksenkung und Kreislaufschock.

Als weitere Komplikationen drohen Bauchfellentzündung, Pleuraergüsse, Lungenentzündungen, Abszesse und Blutvergiftung bis hin zur Darmlähmung. Die Sterblichkeit ist daher bei der schweren Bauchspeicheldrüsenentzündung hoch, sie beträgt etwa 10–25 %.

Spätfolgen

Nach Heilung einer akuten Bauchspeicheldrüsen-Entzündung bleiben bei 5 % der Patienten Pankreas-Pseudozysten in der Bauchspeicheldrüse bestehen. Pseudozysten sind mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume, die Druckgefühle im Oberbauch und, wenn sie sich entzünden, Fieber verursachen können. Wird das Gewebe der Bauchspeicheldrüse teilweise oder sogar vollständig verdaut, kommt es zu Pankreasinsuffizienz und Diabetes.

Diagnosesicherung

Die wichtigsten Hinweise für die Diagnose liefern die heftigen andauernden Schmerzen im Oberbauch, der schlechte Allgemeinzustand mit Fieber, Übelkeit, Blutdruckabfall und schwerem Krankheitsgefühl und die Erhöhung der Bauchspeicheldrüsenenzyme (Lipase im Blut).

Im Ultraschall ist die durch Flüssigkeitseinlagerung vergrößerte Bauchspeicheldrüse gut zu erkennen, ebenso abgestorbene Bereiche oder eingeklemmte Gallensteine. Zur genauen Beurteilung des Schweregrads der Entzündung, veranlasst der Arzt in der Regel eine CT mit Kontrastmittelgabe.

Um die Ursache zu finden, werden Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren eingesetzt. Für einen Alkoholmissbrauch sprechen beispielsweise eine erhöhte Gamma-GT und ein erhöhtes MCV; ein erhöhtes Kalzium im Blut für eine Nebenschilddrüsen-Überfunktion und eine erhöhte ALT für einen Stein im Gallengang. Tumoren und Gallensteine lassen sich wiederum gut anhand von Endosonografie, ERCP und MRCP nachweisen.

Differenzialdiagnosen. Akute starke Oberbauchschmerzen kommen z. B auch vor bei

Ulkuskrankheit
Gallenblasenentzündung
Blinddarmentzündung
Herzinfarkt
Darmarterienverschluss
Aortenaneurysma.

Behandlung

Patienten mit einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung müssen ins Krankenhaus, in schweren Fällen auf die Intensivstation. Dort werden zum einen die Körperfunktionen stabilisiert, die Schmerzen behandelt und, wenn möglich, die zugrundeliegenden Ursachen angegangen. Außerdem überwachen die Ärzte jede akute Bauchspeicheldrüsenentzündung engmaschig mit Laboranalysen und Ultraschalluntersuchungen, um frühzeitig drohende Komplikationen zu erkennen.

Eine der wichtigsten Behandlungsmaßnahmen ist die Gabe von Flüssigkeit in Form von Infusionen, da meist ein ausgeprägter Flüssigkeitsmangel besteht. In der Regel sind mindestens 3–4 Liter/Tag nötig.
Handelt es sich um eine leichte Form der Bauchspeicheldrüsenentzündung und der Patient hat Appetit, darf er normale, fettarme Kost essen. Bei der schweren Form ernähren die Ärzte den Patienten zunächst über Infusionen, die notwendigen Nährstoffe gelangen also direkt ins Blut. Weil eine frühzeitige Ernährung über den Darm die Komplikationsrate senkt, wird ab dem 2. oder 3. Tag eine Sonde über die Nase in den Dünndarm gelegt und dem Patienten so Nahrung zugeführt. Sobald die Schmerzen verschwunden sind und die Pankreasenzyme sinken, wird die Sonde entfernt und der Patient darf mit einem vorsichtigen Kostaufbau beginnen.
Die häufig starken Schmerzen lindern die Ärzte mit Novaminsulfon und/oder Opioiden wie Pethidin oder Buprenorphin (z. B. Temgesic®).
Damit kein Stressulkus entsteht, hemmen die Ärzte die Sekretion des Magensafts mit Protonenpumpenhemmern wie z. B. Pantoprazol.
Bei starkem Erbrechen oder einem beginnenden Darmverschluss durch eine Darmlähmung legen die Ärzte zur Entlastung eine Magensonde.
Bei Fieber, Abszessen, Gallengangsentzündung und Pseudozysten erhält der Patient Antibiotika.
Liegt der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung ein eingeklemmter Gallenstein zugrunde, entfernen die Ärzte den Stein umgehend mittels ERCP, d. h. mit einer kleinen Zange oder einem Körbchen, die unter Kamerasicht in einem Schlauch über den Mund bis in den Bauchspeicheldrüsengang vorgeschoben wird (endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie)
Abszesse und Zysten werden unter bildgebender Kontrolle (Ultraschall oder CT) punktiert und abgesaugt; letztere jedoch nur, wenn sie groß sind und Beschwerden verursachen.

Operative Behandlung von Komplikationen

Manchmal reichen die oben genannten Maßnahmen nicht aus, um das Fortschreiten einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung einzudämmen. Dann müssen die Ärzte operieren. Hierbei entfernen sie z. B. infizierte, abgestorbene Gewebebereiche (Nekrosen), stillen Blutungen aus angedauten Gefäßen oder entfernen Abszesse, die sich trotz Punktion nicht zurückgebildet haben. Vor allem Notoperationen sind riskant, etwa 15 % der Patienten versterben daran.

Nachsorge

Der Patient muss über die nächsten Jahre hinweg auf alles verzichten, was die Bauchspeicheldrüse schädigt, also vor allem auf Alkohol.
Bei einer geplanten Medikamenteneinnahme muss der Arzt prüfen, ob dieses evtl. schädlich für die Bauchspeicheldrüse ist. Dies trifft auf bestimmte Wirkstoffe aus den Gruppen der Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Östrogene und Antibiotika sowie auf einige Entzündungshemmer (z. B. Mesalazin) zu.
Hat der Patient Gallensteine, wird die Gallenblase etwa 6 Wochen nach Ausheilung entfernt, um eine weitere Entzündung der Bauchspeicheldrüse zu vermeiden.
Pseudozysten, die sich nach 6 Wochen nicht von selbst zurückgebildet haben, punktiert und drainiert der Arzt erneut.

Prognose

Die Prognose hängt vom Schweregrad der akuten Entzündung ab. Bei der leichten Form ohne Nekrosen und Komplikationen sterben etwa 1 % der Patienten an der Erkrankung. Die nekrotisierende Pankreatitis hat eine Sterblichkeit von 10–25 %. Kommt es zu einer Totalnekrose der Bauchspeicheldrüse, stirbt sogar jeder 2. Betroffene daran.

Ihr Apotheker empfiehlt

Eine akute Bauchspeicheldrüsen-Entzündung führt zu so starken Beschwerden, dass von einer Eigentherapie unbedingt abzuraten ist.

Von: Dr. med. Arne Schäffler, Dr. Bernadette Andre-Wallis in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski

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Jedem fünften Erwachsenen machen Blähungen immer wieder das Leben schwer.

Schluss mit den Blähungen !

Quälende Darmwinde?

Blähungen sind nicht nur peinlich. Die Ansammlung von Gasen im Darm kann auch Krämpfe und erhebliche Schmerzen verursachen. Glücklicherweise gibt es einiges, was man gegen einen Blähbauch tun kann von Hausmitteln wie Kümmel bis zum Entschäumer aus der Apotheke.

Blähungen sind häufig

Etwa jeder fünfte Erwachsene leidet immer wieder unter zu viel Luft in Magen und Darm-. Dabei variieren die Beschwerden: Manche Betroffenen haben vor allem einen aufgeblähten, schmerzhaften Bauch – in diesem Fall spricht man von einem Meteorismus. Andere quälen sich mit Blähungen, die als Winde abgehen (der Fachbegriff dafür lautet Flatulenz). Beide luftbedingten Beschwerden können unabhängig voneinander auftreten. Häufig sind sie allerdings kombiniert.

Auch im gesunden Darm befinden sich Gase. Denn zum einen schluckt man Luft mit den Mahlzeiten. Zum anderen entstehen Kohlendioxid, Sauerstoff, Wasserstoff, Stickstoff und Methan bei den alltäglichen Verdauungsprozessen. Normalerweise wird der Hauptanteil der Gase von der Darmschleimhaut aufgenommen, zur Lunge transportiert und dort abgeatmet. Der Rest verlässt den Körper unauffällig durch den After.

Befinden sich jedoch zu große Mengen an Gasen im Darm, sammeln sich die Gase an. Sie werden dann als Blasen oder Schaum in Richtung Darmausgang transportiert. Unterwegs können die Blasen den Darm vorübergehend verschließen. Das führt zu Krämpfen, Schmerzen und Rumoren im Bauch. Am After angekommen, werden die Gase als Winde entlassen – mal lauter und mal leiser.

Hinweis: Der unangenehme Geruch der Darmwinde kommt durch schwefelhaltige Gase zustande. Sie entstehen im Dickdarm beim Zersetzen von Nahrungsresten durch die Darmbakterien.

Warum zu viel Luft im Darm ist

Es gibt mehrere Möglichkeiten, wie zu viel Luft in den Darm gelangt. Eine davon ist zu starkes Luftschlucken bei der Nahrungsaufnahme. Etwas Luft zu schlucken ist ganz normal. Durch zu hastiges Essen oder kohlensäurehaltige Getränke gelangt allerdings leicht zuviel davon in den Magen. Das Gleiche droht auch bei intensivem Kaugummikauen und beim Rauchen.

Die andere wichtige Ursache ist eine vermehrte Gasbildung im Darm. Gelangen unverdaute Nahrungsbestandteile in den Dickdarm, werden sie dort von Darmbakterien vergoren. Dabei entstehen Darmgase, die durch den After abgegeben werden. Verschiedene harmlose Ursachen lösen eine solche Gasbildung aus:

Blähende Nahrungsmittel. Kohl, Zwiebeln, Vollkorngetreide und Hülsenfrüchte sind schwer verdaulich – vor allem, wenn man diese Nahrungsmittel nicht gewohnt ist. Dann gelangen große Mengen unverdauter Bestandteile in den Dickdarm, wo sie von Bakterien unter Gasbildung zerlegt werden. Das erhöhte Angebot führt dazu, dass sich die gasbildenden nBakterien vermehren und immer mehr Gase entstehen.
Stress. Stress führt dazu, dass das sympathische Nervensystem hochtourig arbeitet. Gehirn und Muskeln werden aktiviert und unter Spannung gehalten. Der Darm arbeitet währenddessen auf Sparflamme und kann nicht für die ordnungsgemäße Verwertung der Nahrung sorgen. Die Folge sind Blähungen und Völlegefühl. Auch bei zu üppigen Mahlzeiten ist der Darm oft überfordert und reagiert mit Verdauungsstörungen und Blähungen.
Übergewicht. Übergewicht kann Blähungen verursachen, weil durch die volumenbedingte Dehnung die Wandspannung der Bauchmuskulatur abnimmt. In der Folge wird die Verdauung verlangsamt und erschwert.

Hinweis: Blähungen gehören auch zu den Beschwerden vieler Schwangeren. Das liegt unter anderem daran, dass das im Mutterleib heranwachsende Kind auf den Magen-Darm-Trakt drückt und die Verdauung erschwert.

Wann in die Arztpraxis bei Blähungen?

Meistens sind Blähungen selbstgemacht und harmlos. Manchmal sind sie aber auch ein Zeichen für eine Darmerkrankung. In bestimmten Fällen ist es deshalb wichtig, Blähungen nicht zu ignorieren, sondern bei der Ärzt*in abklären zu lassen, etwa bei

Blähungen, die lange anhalten und nicht besser werden,
gleichzeitig auftretenden veränderten Stuhleigenschaften, vor allem nächtlicher Durchfall,
neu aufgetretenen Beschwerden nach dem 50. Lebensjahr,
Blut im Stuhl und
Fieber und Abgeschlagenheit.

Dann stecken hinter den Blähungen vielleicht Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Laktoseintoleranz oder Fruktoseintoleranz) oder der Mangel an Verdauungsenzymen, z. B. im Rahmen einer Pankreaserkrankung. Bei beiden Erkrankungen gelangen unverdauten Nahrungsbestandteile in den Dickdarm und werden dort unter starker Gasbildung vergoren. Vor allem Blut im Stuhl kann aber auch ein Hinweis auf einen Darmtumor sein.

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie der Morbus Crohn oder die Colitis ulcerosa lösen auch Blähungen aus, aber aus anderen Gründen: Sie schädigen die Darmwand. Das führt dazu, dass die normalen Darmgase schlechter über die Darmwand ins Blut aufgenommen und dadurch nicht abgeatmet werden können. Stattdessen werden sie dann als Winde über den Darmausgang entlassen. Gleichzeitige krankheitsbedingte Verdauungsstörungen vermehren die Gasbildung weiterhin.

Hinweis: Auch Medikamente begünstigen Blähungen. Typisch ist dies für Antibiotika, aber auch für Diabetesmedikamente wie Metformin, Acarbose und den neuen Wirkstoff Semaglutid. Wer unter Blähungen leidet und Medikamente einnimmt, sollte diese von der Ärzt*in überprüfen lassen.

Selbstmedikation mit Entschäumern

Bei harmlosen Blähungen steht einer Behandlung in Eigenregie nichts im Wege. Nützlich sind dabei Präparate aus der Apotheke und allgemeine Verhaltenstipps.

Schnelle Hilfe bieten die beiden Entschäumer Dimeticon und Simeticon. Sie setzen wie Tenside die Oberflächenspannung der Gasblasen herab. Dadurch zerplatzen die Blasen und geben die darin enthaltenen Gase frei. Diese können jetzt entweder über die Darmwand aufgenommen oder über den After ausgeschieden werden. Entschäumer wirken physikalisch und gelangen nicht in den Blutkreislauf. Sie dürfen deshalb – je nach Präparat - auch von Schwangeren und Kindern eingenommen werden. Es gibt sie als Kautabletten, Tropfen, Emulsionen und Kapseln. Typische Vertreter sind beispielsweise Sab simplex^® Tropfen und Espumisan^® Emulsion, die schon für Säuglinge zugelassen sind, oder Lefax^® intens Flüssigkapseln für Jugendliche ab 14 Jahren und Erwachsene.

Es gibt auch Präparate, die sowohl den Entschäumer Simeticon enthalten als auch ein Enzymgemisch aus Pankreasenzymen. Diese Enzyme sollen die Verdauung fördern. Ihr Nutzen ist in Studien allerdings nachgewiesen, weshalb die Leitlinien ihren Einsatz auch nicht empfehlen. Manche Patient*innen profitieren aber trotzdem von dieser Kombination. Für Menschen, die aus religiösen oder anderen Gründen kein Schweinefleisch essen, sind diese Kombipräparate jedoch nicht empfehlenswert. Denn die enthaltenen Extrakte stammen von Pankreasenzymen des Schweins.

Tipp: Bei Blähungen, die mit Krämpfen verbunden sind, hilft auch die Einnahme des krampflösenden Butylscopolamins. Es ist rezeptfrei in der Apotheke zu haben.

Pflanzliche Karminativa

Auch das Pflanzenreich hat einiges gegen Blähungen zu bieten. Besonders häufig eingesetzt werden Kamille, Kümmel, Anis, Pfefferminze und Fenchel. Diese natürlichen Karminativa (karminativ bedeutet „blähungstreibend“) wirken auf verschiedene Weise. Einige tragen dazu bei, dass die Gasbläschen im Verdauungstrakt aufgelöst werden. Manche fördern die Darmbewegung und erleichtern die Ausscheidung der Gase. Andere wirken krampflösend und lindern dadurch die Blähungen.

Zur Förderung der Verdauung nutzt man Kamille, Kümmel & Co. schon seit eh und je als Gewürze in der normalen Küche. So mischt man beispielsweise gerne Anis und Kümmel in frischen Brotteig und würzt schwer verdaulichen Kohl mit Kümmel. In indischen Restaurants ist es Tradition, durch das Kauen von Fenchelsamen nach dem Essen die Verdauung anzukurbeln.

In der Pflanzenmedizin setzt man die natürlichen Karminativa als Tee, als Extrakte in Tropfen oder als Öle in Kapseln ein:

Tee. Teezubereitungen werden entweder als fertige Mischungen gekauft und aufgegossen oder selbst aus Samen, Blättern oder Früchten zubereitet. Sie sollten mehrmals am Tag zwischen den Mahlzeiten getrunken werden.

Kapseln. Pfefferminzöl und Kümmelöl gibt es kombiniert in magensaftresistenten Kapseln. Beide Öle entspannen nachgewiesenermaßen die Darmmuskulatur, Kümmel bessert zudem Blähungen und Völlegefühl. Ihre Wirkung ist bewiesen, weshalb die Kombination auch von Expert*innen empfohlen wird. Die Öle gibt es auch einzeln in Kapselform. Egal für welche Variante man sich entscheidet: Wichtig ist, die Kapseln unzerkaut als Ganzes etwa 30 Minuten vor der Mahlzeit zu schlucken. Man darf sie auch nicht zusammen mit Antazida einnehmen, da diese die Kapseln auflösen und die Öle so nicht weit genug in den Darm gelangen.

Tropfen aus Extrakten. Zur Anregung von Verdauung und Appetit werden vor dem Essen häufig alkoholhaltige Extrakte aus Kamillenblüten, Pfefferminzblättern, Kümmel- und Fenchelfrüchten angeboten. Das ist allerdings nicht empfehlenswert, denn sie bewirken eher das Gegenteil. Weil Leber und Stoffwechsel sich zuerst um die Entgiftung des Alkohols kümmern müssen, wird die Verdauung der Mahlzeit erst einmal verzögert. Sinnvoll ist dagegen die Einnahme von alkoholfreien Tropfen, z. B. Bitterelixier.

Tipp: Wer sich Tee aus Kümmelsamen selbst zubereiten möchte, sollte diese erst kurz vor dem Übergießen mit heißem Wasser zermörsern. Auf diese Weise entfalten sich die wohltuenden ätherischen Öle besser.

Allgemeine Maßnahmen gegen die üblen Winde

Wer häufig von Blähungen geplagt wird, sollte einige allgemeine Verhaltensregeln beherzigen. Das fängt beim Essen an: Langsames und bewusstes Kauen führt dazu, dass weniger Luft geschluckt wird. Außerdem wird so die Nahrung besser für die Verdauung vorbereitet. Günstig sind auch kleine Mahlzeiten, die man über den Tag verteilt. Zu üppige und späte Mahlzeiten belasten den Magen-Darm-Trakt.

Dass man gasbildende Getränke und blähende Nahrungsmittel besser meidet, liegt auf der Hand. Das bedeutet z.B., lieber Tee statt kohlensäurehaltiges Bizzlwasser zu trinken. Lebensmittel, auf die man mit Blähungen reagiert, sollte man entweder ganz weglassen oder sich langsam und schrittweise daran gewöhnen. Neben den bekannten Übeltätern Kohl und Zwiebel begünstigen auch die Zuckeraustauschstoffe Sorbit, Mannit und Xylit Blähungen. Die Stoffe findet man in vielen kalorienreduzierten Getränken, aber auch in Zahnpflegekaugummis.

Körperliche Aktivität unterstützt den Darm. Eine allseits bekannte gesunde und verdauungsfördernde Maßnahme ist der Spaziergang nach dem Essen. Regelmäßige Gymnastik ist ebenfalls anzuraten. Außerdem können leichte, kreisende Bauchmassagen im Uhrzeigersinn die Verdauung fördern.

Tipp: Stress belastet den Darm. Deshalb sollte man versuchen, Stress abzubauen. Dazu dienen Sport und Bewegung, aber auch regelmäßige Entspannungsübungen oder Yoga.

Quelle: DAZ 2023, 32:26

Von: Dr. med. Sonja Kempinski; Bild: mauritius images / Andriy Popov / Alamy / Alamy Stock Photos