Gesundheit heute

Hämorrhoiden: knotige Erweiterungen des im Analkanal gelegenen arterio-venösen Schwellkörpers (Plexus hämorrhoidalis), der wesentlich für die Kontinenz ist, also den unabsichtlichen Abgang von Stuhl verhindert.

Hämorrhoidalleiden (oft ungenau ebenfalls als „Hämorrhoiden“ bezeichnet, so auch in diesem Beitrag). Hämorrhoiden, die Beschwerden machen wie Jucken, Nässen und schmerzlose Blutungen am After. Es handelt sich um die häufigste Enddarmerkrankung: Rund 80 % der über 30-Jährigen sind zumindest einmal im Leben betroffen, Männer häufiger als Frauen.

Begünstigend wirken neben erblicher Veranlagung und angeborener Bindegewebsschwäche ungünstige Ernährungs-, ungünstige Stuhl- und Bewegungsgewohnheiten, langes Sitzen, aber auch eine Schwangerschaft.

Symptome und Leitbeschwerden

• 1. Grad. Beim Pressen (noch) keine Beschwerden, manchmal machen sich kleine, hellrote Blutauflagerungen am Toilettenpapier und Juckreiz am After bemerkbar.
• 2. Grad. Hämorrhoidalknoten sinken beim Pressen nach außen und verursachen gelegentlich Schmerzen; sie sind außerhalb des Afters sichtbar, verschwinden aber nach dem Beenden des Pressens wieder.
• 3. Grad. Die Hämorrhoidalknoten ziehen sich nach Beenden des Pressens nicht mehr zurück, lassen sich aber von Hand wieder zurückschieben. Es bestehen Entzündungen, Schwellungen und starke Schmerzen beim Stuhlgang sowie Juckreiz und Schleimabsonderungen.
• 4. Grad. Die Knoten befinden sich dauerhaft außerhalb des Analkanals, sonst wie 3. Grad.

1835_GTV_Haemorrhoiden_Schweregrade.png|Von Links nach rechts: Hämorrhoiden vom 1. bis 4. Schweregrad. Ganz rechts: Befund bei einem 55-Jährigen mit Hämorrhoiden des 3. Schweregrads. |[GTV 1835]|Zeichnungen der 4 Hämorrhoiden-Stadien und Foto von Hämorrhoiden des Stadiums 3

Wann in die Arztpraxis

In den nächsten Tagen, wenn

• Knoten über einen längeren Zeitraum immer wieder beim Pressen austreten
• Blutauflagerungen am Toilettenpapier oder auf dem Stuhl bemerkt werden und die Analregion juckt
• Schmerzen beim Stuhlgang auftreten.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Im unteren Mastdarm, auf der Höhe der beiden Schließmuskeln, liegt in der Hämorrhoidalzone ein arterio-venöses Gefäßgeflecht (Plexus hämorrhoidalis). Dieses Gefäßgeflecht ist mit Blut gefüllt und trägt wesentlich zur Feinabdichtung des Analkanals bei. Füllt sich die Ampulle des Mastdarms mit Stuhl, leiten Nervenimpulse diese Information an das Gehirn weiter. Daraufhin erschlafft der innere Schließmuskel und das Blut aus dem Gefäßgeflecht fließt ab. Das Gefäßpolster und damit die Schleimhaut werden dünner und machen damit Platz für den hindurchtretenden Stuhl. Nach dem Stuhlgang füllt sich das Gefäßgeflecht wieder und dichtet den Anus zusammen mit der Muskulatur ab.

Verstärkt sich der Druck im Bauchraum, etwa durch Pressen eines sehr harten Stuhls (Verstopfung), durch breiigen Stuhl als Folge von Abführmitteln, häufiges Sitzen, Übergewicht oder eine Schwangerschaft, staut sich das Blut im Hämorrhoidal-Plexus. Dadurch werden die Gefäßwände überdehnt und der Plexus hämorrhoidalis erweitert sich zu Hämorrhoiden. Oft bilden sich durch die Gefäßdehnung Aussackungen, die sich ebenfalls mit Blut füllen. Diese Aussackungen oder Hämorrhoidalknoten treten dann beim Pressen durch die Darmschleimhaut hindurch und ragen ins Innere des Enddarms. Wenn sie Beschwerden wie z. B. Schmerzen oder hellrote Blutungen verursachen, entsteht das sogenannte Hämorrhoidalleiden, vereinfacht Hämorrhoiden.

Häufigste Beschwerde bei Hämorrhoiden sind schmerzlose, sogenannte transanale (aus dem After austretende) Blutungen. Sie machen sich bemerkbar durch hellrotes Blut auf dem ausgeschiedenen Stuhlgang, am Toilettenpapier oder in der Unterwäsche. Diese Blutungen treten auf, wenn fester Stuhl die dünnen Gefäßwände der Hämorrhoidalknoten beschädigt und Blut in den Analkanal gelangt.

Je nach Schweregrad (siehe unten) beeinträchtigen Hämorrhoiden und Hämorrhoidalknoten auch die Abdichtung des Afters. Es gelangen feuchte Gase und Stuhl nach außen und rufen Juckreiz, Nässen, Brennen, Entzündungen und Hautausschlag um den After hervor; durch Nachschmieren kommt es häufig zu verschmutzter Unterwäsche. Manchmal verspüren die Betroffenen durch die Hämorrhoiden auch ein Druck- bzw. Fremdgefühl im After. Schmerzen beim Stuhlgang treten meistens erst auf, wenn das Ausmaß der Hämorrhoidalknoten beträchtlich ist (Grad 3 und 4).

Risikofaktoren

Gefördert wird die Bildung von Hämorrhoiden durch

• Angeborene Schwäche des Bindegewebes der Blutgefäßwände
• Höheres Lebensalter
• Übergewicht
• Schwangerschaft (in den letzten Monaten)
• Überwiegend sitzende Arbeits- und Lebensweise
• Chronische Verstopfung (Obstipation)
• Häufige oder regelmäßige Einnahme von Abführmitteln (Laxanzien)
• Geringe Stuhlmengen durch ballaststoffarme und energiedichte Ernährung.

Schweregrade und Klinik

Je nach Größe der Hämorrhoiden werden 4 Schweregrade unterschieden:

• Grad 1: Die Hämorrhoiden sind leicht vergrößert, nicht sicht- oder tastbar, aber bereits behandlungsbedürftig.
• Grad 2: Die Hämorrhoiden sind stärker vergrößert und können beim Stuhlgang aus dem After hervortreten, ziehen sich aber von selbst wieder zurück.
• Grad 3: Die Hämorrhoiden sind stark vergrößert, treten beim Stuhlgang aus dem After hervor, ziehen sich nicht von selbst wieder zurück, lassen sich aber mit der Hand zurückschieben.
• Grad 4 (Aftervorfall oder Hämorrhoidal-Prolaps): Die Hämorrhoiden sind sehr stark vergrößert, liegen dauerhaft außerhalb des Afters und lassen sich auch mit der Hand nicht mehr zurückschieben; durch die fortbestehende Einklemmung nimmt die Schwellung infolge eines Staus der Blutzirkulation weiter zu.

1834_GTV_Analekzem.jpg|Analschmerzen haben verschiedenste Ursachen. Eine davon ist das hier gezeigte Analekzem mit dicken weißen Auflagerungen um den Anus herum, die die Analschleimhaut durchnässen, so dass kleinste, aber sehr schmerzhafte, Einrisse entstehen. |[GTV 1834]|Foto eines Analekzems

Diagnosesicherung

Ausgeprägte Grad 4-Hämorrhoiden erkennt die Ärzt*in schon bei der Blickuntersuchung der Analregion. Die anderen Formen entdeckt sie beim vorsichtigen Austasten des Enddarms oder beim Pressversuch, bei dem die Patient*in während der Untersuchung wie beim Stuhlgang presst. Dabei werden die Hämorrhoiden tast- oder sogar sichtbar.

Um eine Krebserkrankung auszuschließen, greift die Ärzt*in zur Enddarmspiegelung (Rektoskopie). Dazu wird der Enddarm mithilfe eines Einlaufs von Stuhlresten gereinigt. Die Ärzt*in schiebt anschließend ein 30 cm langes, starres Endoskop in den Darm. Damit sich die Mastdarmschleimhaut besser entfaltet, wird etwas Luft eingeblasen. Die Untersuchung ist nicht schmerzhaft.

Differenzialdiagnosen. Nicht zu verwechseln mit Hämorrhoiden 1. und 2. Grades sind Marisken, kleine Hautläppchen am After. Ähnliche Symptome wie Hämorrhoiden verursachen zudem Wurmerkrankungen (Juckreiz!), Analfissuren oder Perianalthrombosen (Schmerzen beim Stuhlgang), selten auch anorektale Varizen bei portaler Hypertension durch Umkehr des Blutflusses. Bei jeder Form von Blut im oder auf dem Stuhl muss ein Darmkrebs ausgeschlossen werden.

Behandlung

Bei Hämorrhoiden steht und fällt der Erfolg der Behandlung mit dem Essverhalten, der Hygiene beim Stuhlgang sowie der Radikalität der lokalen Therapie.

1. Grad. In diesem Krankheitsstadium verordnet die Ärzt*in meist schmerzstillende Salben oder Zäpfchen und legt den Betroffenen vor allem Verhaltensänderungen nahe:

• Stuhlregulierende Maßnahmen durch ballaststoffreiche Ernährung und Steigerung der Flüssigkeitszufuhr
• Vorübergehender Einsatz von milden Abführmitteln (z. B. Quellstoffe, siehe unten) bei Verstopfung
• Sorgfältige Analhygiene sowie Sitzbäder mit entzündungshemmenden Zusätzen (z. B. Kamille)
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht
• Schmerzstillende, entzündungshemmende Salben und Zäpfchen zur lokalen Anwendung (Übersicht siehe unten).

2. Grad. Hier sind die Maßnahmen des 1. Grades nicht mehr ausreichend, sodass der Arzt in der Regel die Hämorrhoidalknoten verödet (sklerosiert). Bei allen Verödungsverfahren sind oft mehrere Sitzungen nötig, um alle Hämorrhoidalknoten zu behandeln. Die Komplikationsrate der Verfahren liegt unter 1 %.

• Bei der intrahämorrhoidalen Sklerosierung nach Bond und Hoff spritzt die Arzt*in ein Verödungsmittel (z. B. Polidocanol) in die krankhaften Hämorrhoidalknoten, wodurch diese schrumpfen, vernarben und schließlich innerhalb weniger Wochen verschwinden.
• Eine andere Form der Verödung ist die Sklerosierung nach Blanchard. Hier spritzen die Ärzt*innen das Verödungsmittel in die Region der zuführenden Hämorrhoidalarterien. Dadurch wird eine Entzündungsreaktion hervorgerufen, die die Hämorrhoidalknoten ebenfalls verklebt und vernarbt.
• Eine ähnliche Methode ist die Infrarotkoagulation, wobei die Arzt*in die Hämorrhoiden über eine lokale Erwärmung mithilfe einer Infrarotsonde verödet.

Kurz nach dem Eingriff sind vorübergehend leichte Schmerzen oder ein Druckgefühl möglich. Selten kommt es zu Infektionen oder schmerzhaften Blutgerinnseln im Analbereich. Leider ist der Behandlungserfolg bei vielen Menschen nicht von Dauer: Häufig vergrößern sich die Hämorrhoiden nach wenigen Jahren wieder, sodass der Eingriff wiederholt werden muss.

Größere Knoten verödet die Ärzt*in durch eine Ligaturbehandlung, entweder unter Sicht oder mithilfe eines Dopplerultraschallgeräts. Durch eine Gummibandligatur werden die Hämorrhoidalknoten abgeschnürt, sodass die Blutversorgung unterbricht und der Hämorrhoidalknoten schrumpft. Nach einigen Tagen fällt er ab und wird mit dem Stuhl ausgeschieden. Das Verfahren ist schmerz- und risikoarm. In seltenen Fällen kann es allerdings zu stärkeren Blutungen kommen. Auch die Ligaturbehandlung muss unter Umständen wiederholt werden, um alle Hämorrhoidalknoten zu erwischen oder nach einigen Jahren neu aufgetretene zu entfernen.

1836_GTV_Haemorrhoidentherapie_Ligaturbehandlung_Haemorrhoidektomie.png|Verschiedene Formen der Hämorrhoidentherapie. Oben Ligaturbehandlung: Nach Fassen und Anheben des Hämorrhoidalknotens wird der Gummiring mit einem Applikator möglichst nah an der Basis des Hämorrhoidalknotens übergestreift. Unten (Hämorrhoidektomie): Konventionelle operative Entfernung der Hamorrhoidalknoten in offener Operation. |[GTV 1836]|Chirurgische Behandlungsmethoden für Hämorrhoiden

3. und 4 Grad. Diese Grade erfordern die operative Entfernung der Hämorrhoidalknoten, z. B. mittels Hämorrhoidektomie. Verschiedene OP-Verfahren stehen zur Verfügung:

• Bei der offenen Hämorrhoidektomie, nach ihrem Erfinder Milligan-Morgan benannt, bleibt die Wunde nach dem Eingriff offen. So kann das Wundsekret problemlos abfließen und es drohen keine Komplikationen mit der Naht. Dafür heilt die Wunde langsamer. Die offene Hämorrhoidektomie erfolgt stationär und unter Vollnarkose oder Rückenmarksanästhesie, meist ist ein Krankenhausaufenthalt von 5–7 Tagen erforderlich. Sie ist wegen der starken postoperativen Schmerzen unangenehm und außerdem nicht risikolos, weil es zu Verletzungen des Schließmuskels mit nachfolgender Stuhlinkontinenz und/oder narbigen Einengungen des Enddarms kommen kann.
• Schonendere Verfahren sind die HAL-Hämorrhoidektomie und die Longo-Operation. Beide sind postoperativ weniger schmerzhaft und unangenehm:

• Bei der HAL-Methode benutzt die Ärzt*in Ultraschall zur Lokalisierung der vergrößerten, vorgefallenen Hämorrhoidalknoten und unterbindet mit einer speziellen Nahttechnik deren Blutzufluss. Nach einigen Wochen „verhungern“ die Knoten, sacken in sich zusammen und verkümmern. Diese Operation kann ambulant durchgeführt werden.
• Die Longo-Operation (auch Stapler-Hämorrhoidopexie genannt) kommt vor allem bei aus dem After heraustretenden Hämorrhoiden in Frage. Hier wird mit einem Klammergerät die Darmschleimhaut oberhalb der Hämorrhoiden gerafft und angeheftet, das vorgefallene Gewebe also in den Darm hineingezogen. Man spricht auch von einem „Schleimhautlifting“. Diese Methode ist nur bis zum 3. Grad möglich. Die Schmerzen sind geringer und die Heilungszeit ist kürzer als bei der offenen Hämorrhoidektomie. Allerdings vergrößern sich Hämorrhoiden nach der Stapler-Operation schneller wieder als nach einer offenen Hämorrhoidektomie. Bei dieser Operationsform ist ein stationärer Aufenthalt von 1–2 Tagen notwendig.

Bestehen gleichzeitig entzündliche Analerkrankungen wie Analabszess oder Analfistel muss die Hämorrhoidektomie verschoben werden bis die Entzündung abgeklungen ist.

Nach der Hämorrhoidaloperation

Am Abend nach der Operation entfernen die Ärzt*innen die in den operierten Anus eingelegte Tamponade und kontrollieren die Wunde. Je nach Stärke der Schmerzen verordnen die Ärzt*innen Ibuprofen, evtl. auch in Kombination mit Novaminsulfat. In den nächsten Tagen muss die Patient*in das Wundgebiet mehrfach täglich ausduschen, vor allem nach dem Stuhlgang. Um den Anus zu schonen, empfehlen sich milde Abführmittel, die den Stuhl weicher machen.

Medikamentöse Behandlung

Eines haben alle Arzneimittel gemeinsam: Sie lindern zwar die Beschwerden, verkleinern jedoch die Hämorrhoidalknoten nicht. Zäpfchen, Salben und Pasten verordnet die Ärzt*in deshalb bei Hämorrhoiden mit geringen Beschwerden und initial zur Überbrückung bis zu einer Hämorrhoidenoperation. Als Wirkstoffe zur Behandlung am After stehen Salben, Pasten oder Zäpfchen zur Verfügung:

• Zink oder Panthenol lindern den Juckreiz am After.
• Hamamelis (Zaubernuss) wie beispielsweise in Faktu® lind oder Hametum® Hämorrhoidenzäpfchen wirkt dank des Gerbstoffgehalts gefäßverengend, zusammenziehend und entzündungshemmend und wird vor allem bei Nässen und Blutungen empfohlen.
• Lokalanästhetika wie Lidocain betäuben die Analhaut örtlich und helfen dadurch bei Schmerzen und Juckreiz (z. B. Posterisan® akut).
• Kortisonhaltige Präparate (Kortikosteroide, z. B. Postericort®) dämmen die Entzündung ein und kommen bei entzündlichen, angeschwollenen Läsionen zum Einsatz.

Ihre Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Rechtzeitig zur Ärzt*in. Zögern Sie bei einem Verdacht auf Hämorrhoiden den Arztbesuch nicht hinaus. Je früher Hämorrhoiden erkannt und behandelt werden, desto besser sind sie zu kontrollieren. Viele proktologische Praxen sind völlig überlaufen – und verlangen deshalb eine Überweisung. Es ist deshalb sinnvoll, erstmal zur Allgemeinärzt*in zu gehen. Weil Hämorrhoidalleiden sehr häufig sind, kann Ihre Hausärzt*in meistens gut entscheiden, ob ein Besuch in der proktologischen Praxis notwendig ist, oder Sie erstmal selbst versuchen sollten, Ihre Hämorrhoidalknoten in den Griff zu bekommen. Änderungen Ihrer Lebens- und Ernährungsgewohnheiten können sehr wirksam sein. Die Schwerpunkte sind:

Ernährung. Vollwertkost mit einem hohen Ballaststoffanteil ist für einen gesunden Stuhlgang unverzichtbar. Da viele Menschen zunächst mit Unverträglichkeitsreaktionen wie Blähungen und Völlegefühl auf eine ballaststoffreiche Ernährung reagieren, sollten Sie bei der Ernährungsumstellung schrittweise vorgehen, damit der Körper genug Zeit hat, sich umzugewöhnen:

• Anfangs erhöhen Sie den täglichen Obst- und Gemüseanteil; auch Trockenfeigen, Dörrbirnen und -pflaumen sind geeignet.
• Als Nächstes ersetzen Sie Weiß- oder Mischbrot durch Vollkornbrot und Müsli. Aber essen Sie nichts, was Ihnen nicht bekommt. Wenn Sie z. B. Weißbrot deutlich besser vertragen als Vollkornbrot, hilft vielleicht stattdessen ein täglicher Apfel, Ihre Verdauung anzuregen.
• Erhöhen Sie den Faseranteil im Essen, indem Sie hin und wieder Haferflocken in Milch oder Joghurt einweichen. Sauermilchprodukte wie Joghurt oder Dickmilch sollten ebenfalls regelmäßig auf dem Speiseplan stehen. Sie wirken sich positiv auf die Darmflora aus und helfen damit, die Verdauung zu normalisieren.

Quellstoffe. Damit Sie beim Stuhlgang nicht so stark pressen müssen, sind Quellstoffe die beste Wahl. Flohsamenschalen (auch indischer Flohsamen oder kurz Flohsamen genannt) sind in Reformhäusern oder Apotheken erhältlich. Sie regen schon in Mengen von 1 Teelöffel die Verdauung an und machen den Stuhl voluminöser, weicher und geschmeidiger. Starten Sie mit 1/2 Teelöffel pro Tag und steigern Sie die Dosis allmählich, bis der Stuhl ausreichend weich ist. 1–2 Teelöffel reichen zumeist. Achten Sie auf eine ausreichende Trinkmenge (2 Liter sind das Minimum). Zu Beginn der Behandlung kommt es häufig vermehrt zu Blähungen. Für den, der Flohsamen nicht mag (manche finden das Gefühl der winzigen Körnchen im Mund unangenehm), sind Leinsamen und Weizenkleie eine Alternative.

Hinweis: Nehmen Diabetiker*innen Quellstoffe ein, ist eventuell die Insulindosis anzupassen.

Darmmassage. Eine 10-minütige Morgenmassage, bei der man beide Hände auf den Bauch legt und dann wiederholt mit sanftem Druck im Uhrzeigersinn nach unten streicht, regt den Dickdarm an. Eine Wärmflasche, feuchtwarme oder trockenwarme Wickel (z. B. mit Schafgarbe oder Heilerde) für den Unterbauch lindern Druckgefühle und steigern ebenfalls die Darmtätigkeit.

Bei Stuhldrang reagieren. Achten Sie auf Körpersignale: Suchen Sie bei Stuhldrang stets möglichst rasch die Toilette auf und unterdrücken Sie ihn nicht.

Manche Menschen schaffen es, ihren Darm zu „erziehen“, indem sie immer zur gleichen Uhrzeit auf die Toilette gehen. Andere schaffen das aber nicht – und sollten es dann auch nicht erzwingen.

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Trinken Sie mindestens 2 Liter pro Tag und steigern Sie Ihre Trinkmenge eventuell auf 3 Liter, wenn Sie Ihre Ernährung auf eine überwiegend ballaststoffreiche Kost umstellen. Da Ballaststoffe stark quellen, fördern sie bei einer zu geringen Flüssigkeitsaufnahme die Verstopfung.

Regelmäßige Bewegung. Sorgen Sie für regelmäßige Bewegung. Ideal sind Sportarten wie Gymnastik, Laufen, Schwimmen oder Radfahren, die den Beckenboden nicht einseitig belasten. Wenn kein regelmäßiger Sport möglich ist, lässt sich bestimmt ein Spaziergang von 20–30 Minuten Dauer in den Tagesablauf einfügen. Fehlt Ihnen auch dafür die Zeit, sollten Sie sich angewöhnen, Treppen zu laufen und konsequent auf Lift und Rolltreppen zu verzichten.

Unterwäsche. Tragen Sie möglichst Unterwäsche aus reiner Baumwolle und meiden Sie enge Hosen. Damit nach Verabreichung von Salben oder Zäpfchen die Wäsche nicht verschmutzt, helfen in der Apotheke erhältliche spezielle Analvorlagen, z. B. Teufel Pomild® Analvorlagen.

Sorgfältige Hygiene. Achten Sie auf eine sorgfältige Analhygiene. Reinigen Sie nach dem Stuhlgang den After sorgfältig mit weichem Papier oder mit einem Einmalwaschlappen und lauwarmem Wasser. Tupfen Sie ihn vorsichtig trocken.

Beckenbodentraining. Trainieren Sie Ihre Beckenbodenmuskulatur durch geeignete Übungen. Kurse dafür gibt es in vielen Krankenhäusern oder auch bei den Volkshochschulen.

Komplementärmedizin

Warme Sitzbäder. Juckreizstillend und heilungsfördernd wirken warme Sitzbäder (38 °C) mit Kamillen- und Eichenrindenzusatz.

Phytotherapie. Hamamelis (Zaubernuss) verengt die Gefäße und hemmt die Entzündung am After. Der Wirkstoff ist in Form von Salben und Zäpfchen erhältlich.

Homöopathie. Häufig eingesetzte homöopathische Akutmittel gegen Hämorrhoiden sind Kalzium phosphoricum, Kalium carbonicum, Lachesis, Nux vomica und Sulfur. Evtl. bietet sich auch eine homöopathische Konstitutionstherapie an.