Gesundheit heute
Grünholzfraktur
Grünholzbruch (Grünholz-Fraktur): Unvollständiger Bruch, bei dem die Knochenhaut nicht oder nur an einer sehr kleinen Stelle einreißt (ähnlich wie die Rinde beim Knicken eines grünen Astes). Der Grünholzbruch kommt fast ausschließlich bei Kindern vor. Eine einfache Grünholz-Fraktur lässt sich mit einem Gips behandeln, komplizierte Formen erfordern eine operative Versorgung. Einfache Grünholzbrüche heilen innerhalb von etwa sechs Wochen folgenlos aus.
Symptome und Leitbeschwerden
- Schmerzen an der Bruchstelle; bei Bewegung und/oder auf Druck
- Schwellung, Bluterguss
- Bewegungseinschränkung
- Selten sichtbare Fehlstellung
- Manchmal Fieber.
Wann in die Arztpraxis
Noch am selben Tag, wenn
- nach einem Sturz die oben genannten Beschwerden auftreten.
Die Erkrankung
Der Grünholzbruch kommt vor allem bei Kindern unter 10 Jahren vor, selten bei Jugendlichen und nur ganz vereinzelt bei Erwachsenen. Betroffen sind die Röhrenknochen, am häufigsten die Speiche: Jeder 4. kindliche Speichenbruch ist ein Grünholzbruch.
Zurückzuführen ist der Grünholzbruch auf die strukturellen Besonderheiten des kindlichen Knochens. So ist der Kinderknochen weniger stark mineralisiert und deshalb viel elastischer als der Knochen eines Erwachsenen. Deshalb kommt es bei Gewalteinwirkung eher zu einer Verbiegung als zu einem Bruch. Die kindliche Knochenhaut ist außerdem noch sehr aktiv und unterstützt den Knochen beim Wachstum. Deshalb ist sie dicker und damit auch reißfester als die Knochenhaut von Erwachsenen.
Bei einer Gewalteinwirkung bricht der kindliche Knochen dort, wo die Kraft auftrifft und der Knochen gedehnt wird. Die Gegenseite wird zusammengestaucht, der ganze Knochen biegt sich. Ähnlich wie bei einem grünen Ast sind beim Grünholzbruch die Bruchstücke nicht vollständig voneinander getrennt, sondern noch von Teilen der dicken äußeren Knochenhaut (in Analogie zur Baumrinde) zusammengehalten und meist kaum oder gar nicht verschoben.
Ursachen
Neben dem Sturz auf den ausgestreckten Arm oder (seltener) das ausgestreckte Bein führen ruckartige Verdrehungen beim Spielen oder Toben oder gewaltsame Verbiegungen und Stauchungen bei Verkehrsunfällen zu Grünholzbrüchen. Manchmal kommt es auch durch einen direkten Anprall zu der Verletzung, etwa bei der Abwehr eines Schlags (Parierfraktur).
Komplikationen
Ist die Wachstumsfuge von dem Bruch betroffen, kann es in der Folge zu vermehrtem oder vermindertem Knochenwachstum und dadurch zu Fehlstellungen kommen. Da am Unterarm Nerven und Gefäße nahe am Knochen verlaufen, können diese bei einem Grünholzbruch verletzt werden. Eine seltene, aber gefürchtete Komplikation bei allen Unterarmbrüchen ist die Entwicklung eines speziellen Schmerzsyndroms, des Komplexen Regionalen Schmerzsyndroms CRPS (auch Sudeck-Erkrankung genannt).
Diagnosesicherung
Schmerzen und Bewegungseinschränkung geben erste Hinweise auf einen Bruch. Auch die Schilderung des Verletzungshergangs ist meist hilfreich. Ob es sich um einen Grünholzbruch oder eine "richtigen" Bruch handelt, erkennt die Ärzt*in bei älteren Kindern und Jugendlichen im Röntgenbild. Bei jüngeren Kindern ist das Röntgenbild häufig nicht aussagekräftig, weil die Knochensubstanz noch nicht genügend ausgebildet ist, um röntgendicht zu sein. Hier greift die Ärzt*in zum Ultraschall, um den Knochenbruch nachzuweisen.
Differenzialdiagnosen. Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Arms finden sich auch bei anderen Brüchen wie dem Unterarmbruch, Ellenhakenbruch, Oberarmbruch, bei Ellenbogenverrenkung oder der Chassaignac-Lähmung.
Behandlung
Konservative Behandlung
Ein einfacher, unverschobener Grünholzbruch kann mit einem Gips oder einer Schiene behandelt werden. Nach etwa einer Woche kontrolliert die Ärzt*in, ob die Knochenteile noch korrekt liegen oder ob sich unter der Ruhigstellung eine Fehlstellung entwickelt hat. Liegt eine Achsenabweichung von > 10° vor, empfiehlt er meist eine operative Korrektur. Liegt der Knochen richtig, bleibt der Arm etwa 3 bis 4 Wochen lang im Gips (bei Kindern über 10 Jahren auch bis zu 8 Wochen, weil der Knochen länger zum Heilen braucht). Nach der Gipsabnahme kontrolliert die Ärzt*in die richtige Stellung der Knochen und die knöcherne Ausheilung erneut mithilfe von Röntgenaufnahmen. Eine anschließende Physiotherapie ist nicht erforderlich, das Kind mobilisiert sich sozusagen selbst. Ist bei einer weiteren klinischen Kontrolle 2 bis 4 Wochen nach Gipsabnahme alles in Ordnung, darf das Kind wieder Sport treiben.
Bei stabilen Grünholzbrüchen mit leichter Fehlstellung empfehlen manche Ärzt*innen ebenfalls die konservative Therapie. Voraussetzung ist allerdings, dass die Fehlstellung vor Anlegen des Gipses korrigiert wird. Das geschieht unter Betäubung des Kindes und leichtem Zug an dessen verletzten Arm. Auch hier kontrolliert die Ärzt*in nach einer Woche, ob die Knochenbruchstücke noch richtig "sitzen". Ist dies nicht der Fall, muss operiert werden.
Operative Behandlung
Grünholzbrüche mit Achsenfehlstellung erfordern das Brechen der Gegenseite des Knochens, damit der Knochen ohne Spannung achsengerecht ausheilen kann. Häufig reißt bei diesem Manöver die Knochenhaut und aus dem vorher stabilen Grünholzbruch wird ein instabiler Bruch, der nun operativ versorgt werden muss. Um in einem solchen Fall gleich operieren zu können, führen die Unfallchirurg*innen das "Brechungsmanöver" gleich im Operationssaal durch. Bleibt die Knochenhaut bei dem Manöver intakt und der Knochen stabil, ist eine konservative Weiterbehandlung im Gips möglich.
Immer operiert werden offene Grünholzbrüche, Brüche mit Begleitverletzung von Nerven oder Gefäßen oder einer Mitbeteiligung von Gelenken sowie Grünholzbrüche beider Unterarm- (oder Unterschenkel)knochen.
Wenn möglich, richten die Ärzt*innen den Bruch geschlossen (unter Röntgenkontrolle) ein. Aufgrund der Strahlenbelastung sollen jedoch nicht mehr als 3 Versuche vorgenommen werden. Klappt dies nicht, werden die Knochen während der anschließenden offenen Operation zurechtgerückt. Zum Fixieren der Knochenbruchstücke bieten sich je nach Verletzungsform zwei Techniken an: Brüche im Schaftbereich stabilisiert die Chirurg*in meist mit einem elastischen Nagel, den sie in die Markhöhle einbringt. Bei Brüchen in Gelenknähe verwendet sie dagegen dünne, den Knochen kreuzende Drähte.
Nach der Operation muss der Arm nicht ruhiggestellt werden. Bei starken Schmerzen ist jedoch für einige Tage das Tragen einer Armschlinge oder einer Schiene erlaubt. Eine Physiotherapie ist ebenso wie bei der konservativen Behandlung aufgrund des natürlichen kindlichen Bewegungsdrangs meist nicht erforderlich. 4 Wochen nach der Operation kontrolliert die Ärzt*in die knöcherne Heilung mittels Röntgenaufnahmen. Ist alles in Ordnung, darf wieder Sport getrieben werden. Frühestens 3 Monate nach der Operation wird das Metall entfernt.
Prognose
Einfache Grünholzbrüche heilen in der Regel folgenlos innerhalb von 6 bis 8 Wochen aus. Bei Achsenfehlstellungen > 15° drohen Bewegungseinschränkungen in den Umwendbewegungen des Unterarms.
Ihre Apotheke empfiehlt
Was Sie selbst tun können
Im Zweifel in die Arztpraxis. Der einfache Grünholzbruch macht oft wenig Beschwerden. Manchmal leidet das Kind nur unter einem Druckschmerz an der Bruchstelle. Ist Ihr Kind gestürzt und Sie vermuten einen Bruch, vereinbaren Sie besser vorsichtshalber einen Termin in Ihrer Arztpraxis. Auf diese Weise wird auch der einfache Grünholzbruch nicht übersehen.
Kühlen und fixieren. Sofortiges Kühlen mit Eisbeuteln oder Kühlpacks lindert die Schmerzen und verringert die Schwellung. Beim Transport zur Arztpraxis schmerzt der verletzte Arm oft weniger, wenn er angewinkelt und mit einem Tuch oder Kleidungsstück vor der Brust gehalten wird.
Gesunde Ernährung. Der Knochen braucht zum Ausheilen eine gesunde, ausgewogene Ernährung. Wichtige Nährstoffe sind Kalzium, Magnesium, Kalium und Phosphor. Auch Vitamin D ist für den gesunden Knochenaufbau wichtig. Klären Sie mit ab, ob Ihr Kind eine zusätzliche Gabe von Vitamin D benötigt.
Nackenschmerzen sind meist nicht gefährlich, können aber die Lebensqualität stark einschränken.
Was bei Nackenschmerzen hilft
Medikamente, Wärme oder Schonen?
Nackenschmerzen sind häufig. Zum Glück steckt in den meisten Fällen keine ernste Erkrankung dahinter. Behandlungsmöglichkeiten gibt es viele: von Schmerzmitteln über muskelentspannende Medikamente bis hin zum Tapen. Doch welche davon sind wirklich sinnvoll? Und wann sollten Nackenschmerzen besser gründlich abgeklärt werden?
Fast die Hälfte der Erwachsenen betroffen
Nackenschmerzen treten im Bereich der Halswirbelsäule zwischen Schädelbasis und den oberen Schulterblättern auf. Manchmal ziehen sie auch in die Schultern, den unteren Hinterkopf und den oberen Rücken. Der Schmerz ist dabei dumpf, drückend und ziehend und kann bei Bewegungen schlimmer werden. Häufig fühlt sich der Nacken auch steif an und das Drehen des Kopfes fällt schwer. Berührt man den schmerzenden Bereich oder versucht ihn zu massieren, lassen sich oft harte, verspannte Muskeln tasten.
Je nach ihrer Dauer werden Nackenschmerzen eingeteilt in
- akut: bis zu drei Wochen
- subakut: vier bis zwölf Wochen oder
- chronisch: länger als zwölf Wochen.
Die Abgrenzung fällt allerdings manchmal schwer, da der Beginn oft nicht genau definiert werden kann.
Fast die Hälfte der Erwachsenen in Deutschland gibt an, in den letzten Monaten mindestens ein Mal Nackenschmerzen gehabt zu haben – sie kommen also sehr oft vor. In der Hausarztpraxis gehören sie sogar zum dritthäufigsten Beratungsanlass. Frauen sind davon etwas häufiger betroffen als Männer, bei Menschen über 70 Jahren werden sie etwas seltener.
Hinweis: Auch Kinder und Jugendliche leiden unter Nackenschmerzen. Tendenziell soll die Anzahl der Betroffenen zwischen 3 und 17 Jahren steigen. Als Ursache gelten u.a. Bewegungsmangel und die immer längere Smartphonenutzung.
Wo kommen Nackenschmerzen her?
In den meisten Fällen von Nackenschmerzen lassen sich keine strukturellen Ursachen wie sichtbare oder messbare Probleme an den Knochen, Gelenken oder Nerven nachweisen. Dann spricht man von unspezifischen Nackenschmerzen. Als häufigster Grund für akute unspezifische Nackenschmerzen gelten Muskelverspannungen, z. B. ausgelöst durch lange Computerarbeit, Zugluft oder eine ungünstige Schlafhaltung. Sie klingen in der Regel auch ohne Behandlung innerhalb von ein bis zwei Wochen ab.
Halten die Beschwerden länger als drei Monate an, stecken hinter unspezifischen Nackenschmerzen oft Belastungen und Stress. Fehlhaltungen und Bewegungsmangel tragen zu ihrer Entwicklung zusätzlich bei.
Zu den seltenen strukturellen (spezifischen) Ursachen von Nackenschmerzen gehören z. B. arthrotische Veränderungen oder Rheuma. In weniger als 1% der Fälle gehen Nackenschmerzen auf eine gefährliche Ursache zurück. Dazu gehören Bandscheibenvorfall, Tumoren, Osteoporose mit Wirbelbrüchen, Nervenerkrankungen oder Infektionen.
Nackenschmerzen abklären lassen
Wer nach einer schlechten Nacht oder einer langen Gaming-Sitzung unter Nackenschmerzen leidet, benötigt meist keine ärztliche Hilfe. Es gibt jedoch auch Nackenschmerzen, die man bei der Hausärzt*in abklären lassen sollte. Das gilt zum einen, wenn die Schmerzen über eine längere Zeit anhalten. Denn auch wenn nichts Gefährliches dahinter steckt, ist es sinnvoll, eine gezielte Behandlung einzuleiten.
In manchen Fällen muss immer rasch eine ärztliche Abklärung erfolgen. Warnzeichen für eine der seltenen, gefährlichen Ursachen von Nackenschmerzen sind
- Kribbeln, Taubheitsgefühle oder Lähmungen von Armen und Beinen
- starke Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteife und Übelkeit
- unerklärter Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß
- Nackenschmerzen nach einem Sturz oder Unfall
- gleichzeitige Schluckbeschwerden oder Schmerzen im Brustkorb
Diese Beschwerden können z. B. auf einen Bandscheibenvorfall, einen Tumor oder eine Meningitis hindeuten.
Wie sieht die Diagnostik bei Nackenschmerzen aus?
Bei neu aufgetretenen Nackenschmerzen befragt die Ärzt*in die Patient*in zunächst ausführlich, wie stark die Beschwerden sind, wann sie auftreten und wie lange sie schon bestehen. Zusätzlich wird nach eigenen Behandlungsversuchen und deren Erfolg/Misserfolg gefragt, ebenso nach der Lebenssituation, mit besonderem Schwerpunkt auf Belastungen und Stress.
Wichtig sind auch vorangegangene Infektionen, Stürze oder Unfälle und begleitende Erkrankungen. Auch die Medikamenteneinnahme ist von Bedeutung: So begünstigt z. B. die langfristige Einnahme von Kortison eine Osteoporose, die sich an der Halswirbelsäule bemerkbar machen kann. Abgefragt werden auch immer die sogenannten B-Symptome Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Leistungsknick. Diese können auf eine Tumorerkrankung hinweisen.
Nach der Erhebung der Krankengeschichte wird die Patient*in körperlich untersucht. Dabei prüft die Ärzt*in die Beweglichkeit der Halswirbelsäule und ob die Dornfortsätze (die Erhebungen entlang der Wirbelsäule) druckschmerzhaft sind. Meist tastet sie auch die Muskulatur ab und sucht nach Verspannungen und Verhärtungen.
Um die Beteiligung von Nerven auszuschließen, wird eine kurze neurologische Untersuchung durchgeführt. Dazu gehört u.a. die Prüfung von Kraft, Feinmotorik und Sensibilität (Gefühl) der Finger, meist werden auch das Gangbild und die Reflexe getestet.
In den allermeisten Fällen kann die Ärzt*in nach dieser ausführlichen Anamnese und Untersuchung eine strukturelle Ursache der akuten Nackenschmerzen ausschließen und die Diagnose „unspezifische Nackenschmerzen“ stellen. Eine weitere Diagnostik ist nur erforderlich, wenn entsprechende Hinweise gefunden wurden.
Mehr Diagnostik wird auch empfohlen, wenn die Nackenschmerzen trotz Behandlung länger als vier bis sechs Wochen anhalten und die Betroffenen sehr in ihren Aktivitäten einschränken. Dies kann ein Hinweis auf eine initial nicht erkannte spezifische Ursache sein.
Zu den weiteren Untersuchungen gehört vor allem die Bildgebung. Zu bevorzugen sind die CT und die MRT, da sich mit diesen Untersuchungsverfahren Frakturen, Tumoren, Infektionen und Neuropathien besser erkennen lassen als mit dem konventionellen Röntgen. Bei einem Verdacht auf Infektionen oder Tumoren kommen entsprechende Laboruntersuchungen zum Einsatz. Für diese Spezialuntersuchungen und zur Weiterbehandlung überweist die Hausärzt*in die Patient*in meist in eine entsprechende Facharztpraxis (Rheumatologie, Neurologie, Orthopädie).
Hinweis: Bildgebende Verfahren sind bei unspezifischen Nackenschmerzen in den allermeisten Fällen nicht erforderlich. Sie können sogar schaden, da darin oft Veränderungen in der HWS erkannt werden, die nicht Ursache der Schmerzen sind. Das kann unbegründete Ängste wecken, die Betroffenen unnötig belasten und manchmal sogar überflüssige Therapien nach sich ziehen.
Bewegung ist das A und O
Für das Selbstmanagement bei unspezifischen Nackenschmerzen gibt es einige nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten. Dazu gehören körperliche Aktivität, Wärme- oder Kältebehandlungen und Entspannungsübungen.
- Körperliche Aktivität: Betroffene mit unspezifischen Nackenschmerzen sollten sich bewegen, also körperlich aktiv bleiben. Wenn nötig, auch mithilfe einer medikamentösen Schmerztherapie (siehe unten). Sinnvoll sind auch leichte Übungen, z. B. die Halsmuskulatur anzuspannen und in sanfter Dehnung zu entspannen. Die Expert*innen der aktuellen Leitlinie zum unspezifischen Nackenschmerz empfehlen dazu ein Video-Beispiel auf youtube (https://www.youtube.com/watch?v=6-bu6N-emq4, vierte Übung). Weitere Übungen sind Schulterkreisen, Kopfneigen, Seitdehnung und Kinn-zur-Brust, alles natürlich sanft und schonend.
- Wärme oder Kälte: Wärme kann bei unspezifischen Nackenschmerzen die Schmerzen lindern und die Beweglichkeit bessern. Insgesamt gibt es dazu allerdings kaum Daten aus Studien, die Empfehlungen beruhen auf Expertenwissen. Empfohlen werden dafür z. B. aufgewärmte Körnerkissen. Auch Wärmepflaster oder eine heiße Rolle können hilfreich sein. Manche Betroffenen profitieren statt von Wärme eher von Kälteanwendungen. Sofern dies als schmerzlindernd empfunden wird, raten Expert*innen nicht davon ab.
- Entspannungsverfahren: Für den Effekt von Entspannungsverfahren wie der Progressiven Muskelrelaxation gibt es unterschiedliche Ergebnisse. In einigen Studien wurden Schmerzen und Beweglichkeit gebessert, in anderen nicht. Möglicherweise helfen Entspannungsverfahren aber dabei, das Stresserleben zu reduzieren und der Entwicklung chronischer Nackenschmerzen entgegenzuwirken.
Hinweis: Den Hals mit einer Halskrause oder einer Nackenschiene ruhig zu stellen wird bei unspezifischen Nackenschmerzen nicht empfohlen. Expert*innen gehen davon aus, dass dies eher schädlich wirkt: Einerseits bildet sich die Halsmuskulatur zurück, andererseits wird die Passivität der Betroffenen gefördert.
Medikamentöse Hilfe bei Nackenschmerzen
In manchen Fällen sind bei unspezifischen Nackenschmerzen Schmerzmittel erforderlich. Eine Schmerztherapie kann auch dazu dienen, beweglich und aktiv zu bleiben. In Frage kommen, wenn erforderlich, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Metamizol.
- NSAR. Am häufigsten werden NSAR wie Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen eingesetzt. Ihr Effekt wird in Studien unterschiedlich bewertet. Zudem haben sie ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen, insbesondere auf die Magenschleimhaut. Sie erhöhen auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Insgesamt gilt, dass sie so niedrig dosiert und so kurz wie möglich eingesetzt werden sollten. Für chronische unspezifische Nackenschmerzen werden sie aufgrund der genannten Nebenwirkungen nicht empfohlen.
- Metamizol. Für Patient*innen, die NSAR nicht vertragen oder ein zu hohes Risiko für die genannten Nebenwirkungen haben, stellt Metamizol eine Alternative dar. Dieses Präparat kann allerdings in sehr seltenen Fällen bestimmte Zellen im Blut verringern (Agranulozytose). Bei längerer Einnahme sollte deshalb regelmäßig das Blutbild kontrolliert werden. Außerdem müssen die Patient*innen die typischen Symptome Fieber, Halsschmerzen und Schleimhautläsionen kennen und bei deren Auftreten die Hausärzt*in aufsuchen.
Von anderen Schmerzmitteln wie Paracetamol und Opioiden rät die Leitlinie ab. Paracetamol soll aufgrund seiner mangelnden Wirkung auf Nackenschmerzen nicht genommen werden, Opioide aufgrund ihrer unerwünschten Wirkungen und ihres Suchtpotenzials.
Verschreibungspflichtige muskelrelaxierende (entspannende) Wirkstoffe werden bei unspezifischen Nackenschmerzen auch gerne angewendet. Allerdings ist ihre Wirkung in Studien kaum belegt. Bei akuten unspezifischen Nackenschmerzen mit starker Verspannung sind sie eine Behandlungsoption, wenn NSAR nicht anschlagen. Aufgrund ihrer möglichen Nebenwirkungen wie Blutbildstörungen, Schwindel oder zentraler Sedierung (Dämpfung) sollten sie allerdings nicht länger als zwei Wochen angewendet werden.
Hinweis: Für die Wirkung pflanzlicher Schmerzmittel wie Weidenrinde und Teufelskralle gibt es keine aussagekräftigen Studien. Ihr Einsatz wird deshalb in den Leitlinien nicht bewertet.
Chirotherapie, Akupunktur und Laser
Bei unspezifischen Nackenschmerzen werden auch häufig nicht-medikamentöse Verfahren und Methoden angeboten. Einige werden eher kritisch betrachtet, da ihre Wirkung nicht ausreichend belegt ist. Dazu kommt, dass viele der eingesetzten Methoden die Passivität der Betroffenen fördern. Dies steht im Widerspruch zu der Erkenntnis, dass körperliche Bewegung die Basis bei der Behandlung von unspezifischen Nackenschmerzen ist.
Grünes Licht geben die Expert*innen für die manuelle Therapie (Chirotherapie). Aktuellen Studien zufolge kann diese Technik bei akuten unspezifischen Nackenschmerzen die Schmerzen lindern und die Beweglichkeit der Halswirbelsäule bessern. Voraussetzung für eine Verordnung ist, dass keine Kontraindikationen wie Osteoporose, Schäden an der Wirbelsäule oder Gefäßkrankheiten vorliegen.
Die Akupunktur zeigt bei länger bestehenden unspezifischen Nackenschmerzen kleine bis mittlere Effekte. Insbesondere wenn andere Maßnahmen nicht greifen, kann sie versucht werden. Sie sollte aber – ebenso wie die Chirotherapie – mit aktivierenden Maßnahmen kombiniert werden.
Keinen Wirknachweis in kontrollierten Studien brachte die Behandlung mit Laser, Interferenzstrom oder Ultraschall. Gleiches gilt für die Behandlung mit medizinischen Bädern und Rotlicht, die deshalb nicht auf Kassenkosten verordnet werden sollten.
Auch Kinesiotapes werden manchmal bei akuten Nackenschmerzen eingesetzt. Eine Wirkung konnte allerdings bisher nicht belegt werden, zumal drohen allergische Reaktionen. Die Leitlinienautor*innen raten deshalb davon ab.
Hinweis: Bei chronischen unspezifischen Nackenschmerzen hat sich die kognitive Verhaltenstherapie als wirksam erwiesen. Sie kann Schmerzen, Angst vor Bewegung, Depressivität und allgemeine Ängstlichkeit bessern und wird vor allem im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts empfohlen.
Quelle: S3-Leitlinie „Nicht-spezifische Nackenschmerzen“, AWMF-Register-Nr. 053-007 DEGAM-Leitlinie Nr. 13, Version 3.0, gültig bis 17.02.2030