Gesundheit heute
Mythos Früherkennung?
Früherkennung erscheint als eine vernünftige Strategie: sich regelmäßig durchchecken zu lassen, bevor Beschwerden auftreten. Ist der Befund gut, sind wir beruhigt, wird etwas entdeckt, lässt es sich im frühen Stadium sicher besser behandeln als später. Tatsache aber ist, dass das beim Auto bewährte TÜV-Prinzip beim Menschen nicht immer funktioniert.
Unabhängig davon, dass mit Früherkennung heute viel Geld verdient wird und wirtschaftliche Aspekte die medizinische Nutzendiskussion erheblich überlagern, wohnt der Früherkennung eine unvermeidliche wissenschaftliche Problematik inne:
- Zum einen haben manche der verwendeten Tests Nebenwirkungen, man denke hier an die zwar geringe, aber messbare Strahlenbelastung bei der Mammografie. Durch neue digitale Röntgengeräte wird dieses Risiko weiter in den Hintergrund rücken. Das Risiko der Verschleppung und Ausbreitung von Krebszellen durch Feinnadelpunktionen in verdächtige Gewebebezirke aber ist bisher nicht gelöst.
- Zum anderen sind wir natürlich in Sorge, bis der Befund vorliegt. Während sich dies verschmerzen lässt, ist es weitaus unangenehmer, wenn uns ein Früherkennungstest fälschlicherweise eine Krankheit meldet, die wir gar nicht haben. Solche Überdiagnosen (falsch-positive Fehldiagnosen) rauben uns nicht nur den Schlaf, sondern ziehen auch Tests und Eingriffe nach sich, die mit weiteren Risiken verbunden sind. So empfiehlt z. B. die amerikanische Krebsgesellschaft die von ihr jahrzehntelang propagierte Selbstuntersuchung der Brust inzwischen nicht mehr, da die Untersuchung anscheinend keinerlei Einfluss auf die Sterblichkeitsrate hat.
- Ein weiteres Problem ist die Irrelevanz von entdeckten Krankheitsfällen, wenn z. B. ein Krebs entdeckt wird, der so langsam wächst, dass er in der Lebensspanne des Patienten gar nicht aufgefallen wäre. Dies ist vor allem bei der Früherkennung von Prostatakrebs ein Problem.
Eine Begleiterscheinung der Früherkennung ist: Um eine schwerwiegende Erkrankung bei wenigen Menschen frühzeitig zu erkennen, wird eine große Anzahl von Menschen jahrelang untersucht. Durch diese Untersuchungen werden einige von ihnen verängstigt und manchmal sogar unnötigerweise behandelt. Deshalb sollte Früherkennung innerhalb eines qualitätsgesicherten Programmes stattfinden und durch die konsequente Evaluation, die Anzahl der „überflüssig Behandelten“, „Verängstigten“ und durch die Früherkennungsmaßnahme möglicherweise Geschädigten so klein wie möglich zu halten. Darüberhinaus muss ein Früherkennungsprogramm den Beweis seines Nutzens antreten. Hier geht es um die Senkung der Sterblichkeit und die positiven Folgen einer schonenderen Therapie bei den Betroffenen.
Dies zeigt auch folgende Statistik aus dem British Medical Journal: Um einen einzigen Todesfall durch Gebärmutterhalskrebs zu verhindern, müssen etwa 1 000 Frauen 35 Jahre lang zur Früherkennung gehen. 150 von diesen Frauen bekommen einen Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs bescheinigt, und etwa 50 von diesen werden überflüssigerweise operiert
Diese Zahlen sprechen natürlich nicht grundsätzlich gegen die Früherkennungsstrategie, zeigen aber, wie kompliziert es ist, Vor- und Nachteile abzuwägen und im Einzelfall für oder gegen eine Früherkennungsuntersuchung zu argumentieren.
Ein interessantes Bild ergibt sich beispielsweise für das Mammographie-Screening. Wenn Frauen zwischen 50 und 69 Jahren an einem zweijährigen qualitätsgesicherten Mammographie Screening teilnehmen, kann folgende Senkung der Sterblichkeit erreicht werden (Quellen 1, 2, 3):
Bei 1000 Frauen die 20 Jahre gescreent werden, sind 65 Brustkrebserkrankungen zu erwarten. 15 Frauen sterben an der Erkrankung. Für Screening-Teilnehmerinnen kann erwartet werden, dass 5 dieser 15 Todesfälle verhindert werden. Damit sterben 30% der erkrankten Frauen weniger, als ohne ein Screeningprogramm. Anders gesagt bedeutet das: ein zweijähriges Screening rettet ca. 1 Leben von 200 Teilnehmerinnen.
Trotz Fortschritten in der Therapie ist die Brustkrebsbehandlung mit mehr oder minder schweren Mittel- und Langzeiteffekten wie z.B. Schmerzen oder Lymphödem verbunden. Bei den meisten Frauen mit Brustkrebs ermöglicht eine frühe Diagnose eine weniger aggressive Behandlung. Das wiederum bedeutet weniger Angst und Nebenwirkungen. Konkret heißt das
- Weniger Brustamputationen. Früh erkannte Tumore werden meist brusterhaltend behandelt.
- Weniger Chemotherapien. Früh erkannte Tumore lassen sich oft nur mit Skalpell und Bestrahlung therapieren. Für die meisten Frauen ist das ein entscheidender Vorteil einer Früherkennung.
- Weniger Achselhöhlen-Operationen. Früh erkannte Tumore haben meist noch nicht in die Lymphknoten gestreut.
- Bessere kosmetische Ergebnisse. kleinere Tumore lassen sich besser entfernen. Allerdings muss man sich auch vor Augen führen, dass die Chirurgie einer nicht tastbaren Veränderung eine größere Herausforderung darstellt, als die von größeren tastbaren Tumoren.
Daran wird offensichtlich, dass einem qualitätsgesicherten Screening eine qualitätsgesicherte Therapie folgen muss. Nur wenn beides der Fall ist, können die potentiellen Vorteile einer Früherkennung voll ausgeschöpft werden.
Quellen:
1. Duffy SW, Tabar L, Olsen AH, et al. Absolute numbers of lives saved and overdiagnosis in breast cancer screening, from a randomized trial and from the Breast Screening Pro¬gramme in England. J Med Screen 2010;17(1):25–30
2. van Schoor G, Moss SM, Otten JD, et al. Increasingly strong reduction in breast cancer mortality due to screening. Br J Cancer 2011; 104(6):910–914
3. Euroscreen Working Group. Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen 2012;19(Suppl 1):5–13]]
Die echte Gürtelrose blüht mit roten Papeln und Bläschen weniger hübsch.
Kampf der Gürtelrose!
Gegen Schmerzen, Juckreiz, Krusten
Mit Ausschlag, Kribbeln, Jucken und Schmerzen kann eine Gürtelrose ganz schön unangenehm werden. In jedem zehnten Fall drohen sogar langfristige Nervenschmerzen, die Schlaf und Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Lesen Sie, wo die Gürtelrose herkommt, wie sich akute und chronische Beschwerden am besten behandeln lassen und wie man sich mit der Zosterimpfung schützt.
Viren auf Wanderschaft
Plötzliche Schmerzen und ein roter, gürtelförmiger Ausschlag am Rumpf —die Symptome einer Gürtelrose sind leicht zu erkennen. Verantwortlich für den Spuk ist das Windpocken- oder Varizellenvirus (lateinisch Varizella-Zoster-Virus). Es gehört zu der Gruppe der Herpesviren, weshalb die Erkrankung medizinisch auch Herpes zoster genannt wird.
Das Varizellenvirus hat ganz besondere Eigenschaften. Infiziert man sich damit, erkrankt man zunächst an Windpocken. Nach dem Abheilen des juckenden Ausschlags verschwinden die Viren aber nicht. Stattdessen wandern sie in bestimmte Nervenzellen, die Ganglienzellen von Hirn- oder Spinalnerven. Dort lassen sie sich lebenslang nieder – in Schach gehalten vom körpereigenen Immunssystem. Schwächelt das Immunsystem, werden die Viren reaktiviert und befallen den Körper „von innen“ erneut. Geschwächt wird das Immunssystem z. B. durch
- seelischen und körperlichen Stress
- normale Alterungsprozesse
- immunsuppressive Therapien, also Therapien die das Immunsystem gezielt unterdrücken (z. B. zur Behandlung von Krebs oder einer rheumatoiden Arthritis)
- Immunerkrankungen, z.B. eine HIV-Infektion.
Manchmal tritt die Gürtelrose aber auch auf, ohne dass sich ein spezieller Grund dafür feststellen lässt.
Die typische Gürtelrose
Werden die Viren reaktiviert, wandern sie die Nervenfaser entlang in Richtung Körperoberfläche. Am häufigsten geschieht das im Bereich von Brustkorb und Rumpf. Auf der Haut lösen sie dann einen gürtelförmigen Ausschlag mit gleichförmigen Papeln und Bläschen auf rotem Grund aus. Zum charakteristischen Muster des Ausschlages kommt es, weil die Viren sich nicht frei, sondern entlang der Nervenfaser ausbreiten. Diese Nervenfasern sind wiederum gürtelförmig, also quer von der Wirbelsäule bis zur Vorderseite angeordnet. Der gürtelförmige Ausschlag ist so typisch, dass meist keine weitere Diagnostik erforderlich ist. Im Zweifel lassen sich die Viren aber auch durch Laboruntersuchungen von Blut oder Hirnflüssigkeit nachweisen.
Manchmal macht sich die Gürtelrose schon vor dem Hautausschlag durch Kribbeln oder Taubheitsgefühl bemerkbar. Ist sie voll erblüht, leiden die Erkrankten je nach Ausmaß unter
- Fieber und starkem Krankheitsgefühl
- Wundschmerzen im Bereich des Ausschlags
- Nervenschmerzen im Bereich des befallenen Nervens, z. B. starke Missempfindungen (Ameisenlaufen, Juckreiz) und bohrende oder stechende Schmerzen.
Normalerweise heilt der Ausschlag innerhalb von zwei bis vier Wochen folgenlos aus. Bei jeder zehnten Patient*in dauern Schmerzen und Missempfindungen jedoch auch nach Abheilen des Hautausschlags an oder flackern nach einem beschwerdefreien Intervall wieder auf. In diesen Fällen spricht man von der Post-Zoster-Neuralgie. Deren Prognose ist nicht besonders gut: Bei einem Drittel der Betroffenen greift die Schmerztherapie nicht, und manche haben lebenslang mit den Beschwerden zu kämpfen (mehr dazu siehe unten).
Hinweis: Achtung, ansteckend! In den Bläschen des Ausschlags befinden sich massenweise Varizellenviren. Gürtelrose-Patient*innen können durch Schmierinfektionen andere infizieren. Ganz besonders gefährdet sind Schwangere, die noch keine Windpocken hatten. Bei einer Infektion kann das ungeborene Kind schwer geschädigt werden. Um jede Ansteckung zu vermeiden sollte der Ausschlag bis zum Abheilen gut abgedeckt (passende Pflaster dafür gibt es in der Apotheke) und der Kontakt zu Ungeimpften bzw. noch nicht an Windpocken Erkrankten vermieden werden.
Zoster in Ohr und Auge
Neben der typischen Gürtelrose gibt es auch andere Formen des Herpes zoster. Besonders unangenehm wird es, wenn die Varizellen in den Ganglienzellen der Hirnnerven sitzen und dort reaktiviert werden. Dann wandern sie die Nervenfasern entlang in Richtung Kopfhaut vor. Ist der Trigeminalnerv betroffen, kommt es zu einem Zoster ophthalmicus mit Ausschlag und Schmerzen im Bereich von Stirn, Nasenwurzel und Nasenrücken, meist begleitet von Fieber und einem starken Krankheitsgefühl. Es droht die Infektion des Auges mit Bindehautentzündung, Hornhautentzündung, Augenmuskellähmung und sogar der Gefahr der Erblindung. Ein Befall der Nerven, die für das Ohr zuständig sind, macht sich als Zoster oticus mit Ohrenschmerzen, Hörminderung, Schwindel und schmerzhafte Bläschen am Gehörgang bemerkbar.
Schwerste Formen des Herpes zoster sind der Befall des Gehirns (Zoster-Enzephalitis) oder die Ausbreitung der Varizellenviren über den gesamten Körper inklusive innerer Organe (Zoster generalisatus). Diese lebensbedrohlichen Varianten kommen bei Menschen vor, deren Immunsystem sehr geschwächt ist.
Hinweis: Eine weitere seltene Sonderform des Herpes zoster ist der „Zoster sine herpete“. Hier leiden die Betroffenen unter heftigen Schmerzen in einem Dermatom, es fehlt aber der typische bläschenförmige Ausschlag.
Wen kann es treffen?
Jeder, der einmal an Windpocken erkrankt war, beherbergt die Viren und kann Monate, Jahre oder Jahrzehnte später an einer Gürtelrose oder einer anderen Form des Herpes zoster erkranken. Allerdings steigt das Risiko mit dem Alter, weil das Immunsystem dann allgemein weniger gut arbeitet. Ab 50 ist jedoch nicht nur die Gefahr einer Virusreaktivierung erhöht. Auch die Schwere der Erkrankung nimmt zu.
Doch nicht nur durchgemachte Windpocken lassen eine Gürtelrose erblühen. Auch Menschen, die gegen Windpocken geimpft wurden, können an einem Herpes zoster erkranken. Denn das abgeschwächte Impfvirus zieht sich ebenso wie das „echte“ Virus in Ganglienzellen der Spinal- oder Hirnnerven zurück. Weil das Impfvirus sich jedoch weniger leicht reaktivieren lässt als sein natürlicher Verwandter tritt ein Zoster nach Impfung sehr selten auf. Und kommt es doch einmal dazu, verläuft die Erkrankung deutlich milder als der Herpes zoster durch das echte Virus.
Akut gegen Virus, Schmerz und Krusten
Die normale Gürtelrose ist zwar unangenehm, hat aber eine relativ gute Prognose. Etwa 70–80% der Fälle heilen mithilfe der passenden Therapie folgenlos aus. Diese ruht auf drei Säulen: Die Viren zu bekämpfen, Schmerzen und Juckreiz einzudämmen und das Abheilen der Bläschen zu fördern.
Antivirale Medikamente. Mit ihnen wird der Verlauf der Erkrankung abgemildert und die Ansteckungsgefahr reduziert. Deshalb wird auf die antivirale Therapie nur bei sehr leichten Verläufen darauf verzichtet. Zwingend erforderlich ist sie bei
- Patient*innen über 50 Jahren
- Zoster im Kopfbereich
- stark ausgeprägtem Zoster, z. B. beim Befall mehrerer Dermatome am Rumpf
- kompliziertem Verlauf
- Immunschwäche.
Zum Einsatz kommen die Wirkstoffe Aciclovir, Valaciclovir, Famcicluvir und Brivudin. Je nach Präparat werden die antiviralen Medikamente drei- bis fünfmal täglich als Tabletten eingenommen. In schweren Fällen gibt man sie auch intravenös. Dies ist bei Zoster ophthalmicus oder Zoster oticus der Fall. Hier kombinieren die Ärzt*innen das Virostatikum auch oft mit Kortison, um das Risiko für gefährliche Komplikationen wie Seh- oder Hörverlust zu reduzieren.
Schmerztherapie. Der entzündliche Ausschlag verursacht oft unangenehme Wundschmerzen. Diesen begegnet man mit entzündungs- und schmerzlindernden Wirkstoffen wie Ibuprofen oder Paracetamol. Bei sehr starken Schmerzen kommen auch Opioide zum Zug, beispielsweise Oxycodon-Tabletten oder intravenös verabreichtes Morphin.
Ist der Nerv angegriffen, entwickeln sich zusätzlich neuropathische Schmerzen. Sie reichen von Kribbeln oder Taubheitsgefühl bis zum ausgeprägten Brennen, Bohren oder Stechen. Hier können Wirkstoffe helfen, die auch bei der Post-Zoster-Neuralgie eingesetzt werden, so zum Beispiel Gabapentin, Pregabalin oder auch das Antidepressivum Amitryptilin.
Lokaltherapie. Die lokale Therapie fördert die Abheilung und reduziert das Risiko einer bakteriellen Infektion des Ausschlags. Polihexanid-Gele beispielsweise wirken antiseptisch und helfen, die Verkrustungen zu lösen. Lösungen aus Polihexanid oder Octenidin sind ebenfalls antiseptisch und lindern Schmerzen und Missempfindungen durch ihren kühlenden Effekt. Synthetische Gerbstoffe verringern ebenfalls den Juckreiz und lassen die Läsionen abtrocknen.
Hinweis: Zur lokalen Therapie keine Schüttelmixtur mit Zink verwenden! Diese lindert zwar den Juckreiz, fördert jedoch neuen Untersuchungen zufolge eine bakterielle Infektion der Läsionen. Außerdem lässt sich unter der weißlichen Schicht das Abheilen des Ausschlags nicht gut kontrollieren.
Wenn die Post-Zoster-Neuralgie zubeißt
In etwa 10% der Fälle entwickeln die Betroffenen eine Post-Zoster-Neuralgie. Dabei bleiben die Nervenschmerzen länger als vier Wochen bestehen, obwohl der Hautausschlag längst abgeklungen ist. Manchmal entwickeln sie sich aber auch erst nach einem beschwerdefreien Intervall. Typisch sind Missempfindungen und starke brennende, bohrende oder stechende Schmerzen. Oft ist die Region auch besonders berührungsempfindlich, was beispielsweise das Scheuern von Gürteln oder BH-Trägern unerträglich machen kann.
Die Behandlung der Post-Zoster-Neuralgie ist kompliziert, oft müssen verschiedene Wirkstoffe probiert und kombiniert werden. Etwa 30% der Patient*innen werden auch durch intensive Maßnahmen nicht schmerzfrei. Zum Einsatz kommen
- Antikonvulsiva (Medikamente gegen Krampfanfälle) wie Gabapentin, Pregabalin
- Antidepressiva wie Amitryptilin
- Opioide wie Tramadol oder Morphin
- Lidocain-Pflaster
- Pflaster mit Capsaicin
- als Ersatzmedikamente Carbamazepin oder Duloxetin.
Wenn die Hautempfindlichkeit des betroffenen Dermatoms intakt ist, empfehlen manche Ärzt*innen auch die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die elektrische Stimulation des betroffenen Gebietes verursacht (gewünschte) Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl, wodurch die Schmerzempfindung selbst verringert wird. Daneben können auch andere Verfahren der physikalischen Therapie, z. B. Kälte- oder Wärmeanwendungen helfen, die Beschwerden der Post-Zoster-Neuralgie abzumildern.
Hinweis: Eine Post-Zoster-Neuralgie kann psychisch sehr belastend sein. In manchen Fällen sind Verhaltens- oder Psychotherapien hilfreich, um besser mit den chronischen Schmerzen umzugehen.
Stärkste Waffe: Impfung
Ein besonders starkes Mittel gegen die Gürtelrose und ihre Komplikationen ist die Zosterimpfung. Es gibt sie mit einem abgeschwächten Virus als Lebendimpfstoff und als Totimpfstoff. Letzterer soll effektiver sein und einen längeren Impfschutz bieten, weshalb dieser von der STIKO vorgezogen wird. Sie empfiehlt die Zosterimpfung mit dem Totimpfstoff
- allen Personen über 60
- Menschen ab 50 Jahren, die ein erhöhtes Risiko für Herpes zoster haben (z.B. aufgrund einer immunsuppressiven Therapie oder einer Grunderkrankungen wie Diabetes, COPD, oder rheumatoider Arthritis).
Die Impfung erhöht die zelluläre Immunabwehr und unterstützt dadurch den Körper, die in den Nervenzellen sitzenden Varizellenviren weiter in Schach zu halten.
Für einen vollständigen Schutz sind zwei Impfungen mit einem Abstand von zwei bis sechs Monaten erforderlich. Ob eine Auffrischung nötig ist, wird noch diskutiert. Bis jetzt gehen die Expert*innen davon aus, dass Geimpfte etwa zehn Jahre lang vor einer Gürtelrose bewahrt werden.
Hinweis: Die Zoster-Impfung verträgt sich gut mit anderen Impfungen. Auch eine Covid-19-Impfung ist kein Grund, darauf zu verzichten. Zur Sicherheit empfiehlt die STIKO bei der Zoster-Impfung lediglich, vor und nach der Covid-19-Impfung 14 Tage Abstand einzuhalten.
Quellen: DAZ 2021, Nr. 18, S. 38; RKI